保険給付のしくみ

要介護認定の審査判定では、どの程度の介護が必要なのかを表す要介護状態区分(要介護度)も確認され、介護度に応じたサービスが提供されます。
一般的には利用者がサービスを受けた場合、提供した事業者・施設に対して利用者が直接費用を払うが、介護保険制度では、現物払いや償還払いにより行われる。

サービスにかかる費用のうち、利用者の負担は原則1割で残る9割は市区町村が支払います。本来は、利用者が費用の全額を支払って、後から9割の保険給付を受け取る償還払いとなりますが、利用者の利便性などを考慮し、市区町村が事業者や施設に対して9割の費用を支払うしくみ(代理受領方式)をとっています。
利用者はサービスを受けるための費用を支給されるのではなく、サービスという現物を直接給付されることになります。これを現物給付といいます。

利用者の負担額を除いた9割の費用は、事業者や施設が市区町村あるいは市区町村が委託を行っている国民健康保険団体連合会(国保連)に直接請求することで支払われます。
つまり、利用者に代わって事業者や施設が給付を受けとることになります。これを代理受領方式といいます。

一方、保険給付には要介護者に対する介護給付のほか、予防給付とよばれるものがあります。これは、現在、要介護状態ではないものの、そのおそれがあり、日常生活に支援が必要だと認められた人に対してサービスが提供されるものです